O plano de saúde negou seu medicamento de alto custo?

Medicamentos de alto custo estão entre os motivos mais comuns de ação contra planos de saúde. Em 12 meses, o TJSP recebeu mais de 4 mil novas ações sobre fornecimento de medicamentos.

Negativas mais comuns

• Quimioterapia oral e outros medicamentos para câncer
• Imunobiológicos para doenças autoimunes
• Medicamentos para doenças raras
• Medicamento de uso fora da bula (off-label)
• Medicamento fora do rol da ANS

Quando a negativa pode ser revista

O ponto de partida é o registro na Anvisa. Pela tese do Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça, o plano não é obrigado a fornecer medicamento sem registro na Anvisa.

Se o medicamento tem registro e há prescrição médica, a negativa pode ser contestada. Se ele não está no rol da ANS, valem os critérios cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265 (2025): prescrição médica, ausência de negativa expressa da ANS, falta de alternativa terapêutica no rol, evidência científica de eficácia e segurança, e registro na Anvisa.

Para quimioterapia oral (antineoplásico oral) coberta, a RN ANS nº 566/2022 fixa o prazo máximo de 10 dias úteis para o fornecimento, que pode ser fracionado por ciclo de tratamento.

Quando há urgência médica comprovada, é possível pedir à Justiça uma tutela de urgência para que o plano forneça o medicamento.

O que a operadora deve fazer ao responder

Pela Resolução Normativa ANS nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025:

• em urgência e emergência, a resposta deve ser imediata;
• nos demais casos, a resposta deve sair em até 5 dias úteis, ou em até 10 dias úteis para procedimento de alta complexidade e internação eletiva;
• respostas genéricas, como "em análise" ou "em auditoria", não são permitidas;
• a negativa deve ser entregue por escrito, em linguagem clara, com o motivo e a cláusula do contrato ou a norma que a justifica, mesmo que você não peça;
• você pode pedir a reanálise da negativa, que é feita pela Ouvidoria da operadora em até 7 dias úteis; a operadora deve informar esse direito no momento da negativa e com destaque no documento da negativa;
• você pode pedir, sem custo, os registros e as gravações do atendimento, que devem ser entregues em até 72 horas.

O que separar antes de falar com o advogado

• Receita e relatório médico, com o diagnóstico e a justificativa do medicamento
• Negativa do plano por escrito
• Exames que confirmam o diagnóstico
• Carteirinha e contrato do plano, se tiver
• Orçamento do medicamento, se já tiver

Como funciona o atendimento

1. Contato pelo WhatsApp. Você fala com o escritório pelo botão desta página. Fazemos uma triagem para entender o caso e indicar os documentos necessários.
2. Contratação online. Os honorários são apresentados antes do início dos trabalhos. O contrato e a procuração são assinados eletronicamente, por link enviado por e-mail.
3. Consulta e acompanhamento. Depois da contratação, a consulta jurídica com o advogado é agendada. Para saber o andamento, envie o número do processo pelo WhatsApp.

Atendemos clientes em todo o território nacional, de forma online.

Honorários

Os honorários combinam um valor fixo com percentual de êxito, apresentados de forma clara antes do início dos trabalhos, seguindo a tabela de honorários da OAB. Não realizamos consulta gratuita: a triagem pelo WhatsApp serve para entender o caso, e a consulta jurídica completa é agendada após a contratação.

Perguntas frequentes

O plano é obrigado a fornecer medicamento sem registro na Anvisa?

Não. Pela tese do Tema 990 do STJ, as operadoras não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa.

E se o medicamento não estiver no rol da ANS?

A cobertura fora do rol é possível quando estão presentes os critérios cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265, como prescrição médica, falta de alternativa no rol e evidência científica de eficácia e segurança.

Qual é o prazo para o plano fornecer quimioterapia oral?

Pela RN ANS nº 566/2022, o prazo máximo é de 10 dias úteis, e o fornecimento pode ser fracionado por ciclo.

Preciso ir ao escritório?

Não. O atendimento é online, do primeiro contato pelo WhatsApp até a assinatura eletrônica do contrato e da procuração.

Fonte dos números: API pública do DataJud (CNJ), novas ações no TJSP registradas no sistema eproc entre jul/2025 e jun/2026. Os números são um piso: processos do sistema SAJ e ações classificadas só com assunto genérico não entram na contagem.