O plano de saúde negou sua cirurgia, exame ou tratamento?

Receber uma negativa do plano de saúde quando você ou alguém da família precisa de uma cirurgia, um exame ou um tratamento é uma situação difícil. Esse é o tema mais frequente da saúde suplementar na Justiça paulista: em 12 meses, o TJSP recebeu mais de 15 mil novas ações sobre tratamento médico-hospitalar.

Negativas mais comuns

• Cirurgia eletiva ou de urgência, inclusive cirurgia bariátrica
• Exames de alta complexidade
• Quimioterapia, radioterapia e imunoterapia
• Próteses, órteses e materiais especiais (OPME)
• Internação, inclusive em UTI
• Procedimento fora da rede credenciada
• Cancelamento do plano durante o tratamento

Quando a negativa pode ser revista

O rol de procedimentos da ANS é a referência básica de cobertura dos planos. Se o procedimento está no rol e há indicação médica, a negativa costuma ser contestável.

Se o procedimento não está no rol, a Lei nº 14.454/2022 permite a cobertura em algumas situações. Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal fixou critérios cumulativos para isso:

• prescrição por médico ou dentista;
• ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de inclusão no rol;
• falta de alternativa terapêutica adequada no rol;
• eficácia e segurança comprovadas por evidência científica de alto nível;
• registro na Anvisa, quando a lei exigir.

Se o plano for cancelado enquanto você está internado ou em tratamento indispensável, o Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.082) entende que a operadora deve manter o atendimento até a alta, com o pagamento integral da mensalidade.

Cada caso precisa ser analisado com os documentos médicos. Quando há urgência médica comprovada, é possível pedir à Justiça uma tutela de urgência para que o plano autorize o procedimento.

Quando o plano alega junta médica ou doença preexistente

Junta médica. Se a operadora discorda da indicação do seu médico, ela pode formar uma junta com três profissionais: o seu médico, um médico da operadora e um desempatador. A operadora paga os honorários do desempatador, e o beneficiário nunca paga. Se o desempatador não se manifesta sem justificativa, prevalece a indicação do seu médico. Em urgência e emergência, não pode haver junta (RN ANS nº 424/2017).

Doença preexistente. Depois de 24 meses de contrato, a operadora não pode mais alegar que a doença já existia antes da contratação (Lei nº 9.656/98, art. 11). Antes desse prazo, cabe à operadora provar que você sabia da doença e não a declarou, e ela não pode negar cobertura nem cancelar o plano por esse motivo antes do fim do processo administrativo na ANS (RN ANS nº 558/2022).

O que a operadora deve fazer ao responder

Pela Resolução Normativa ANS nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025:

• em urgência e emergência, a resposta deve ser imediata;
• nos demais casos, a resposta deve sair em até 5 dias úteis, ou em até 10 dias úteis para procedimento de alta complexidade e internação eletiva;
• respostas genéricas, como "em análise" ou "em auditoria", não são permitidas;
• a negativa deve ser entregue por escrito, em linguagem clara, com o motivo e a cláusula do contrato ou a norma que a justifica, mesmo que você não peça;
• você pode pedir a reanálise da negativa, que é feita pela Ouvidoria da operadora em até 7 dias úteis; a operadora deve informar esse direito no momento da negativa e com destaque no documento da negativa;
• você pode pedir, sem custo, os registros e as gravações do atendimento, que devem ser entregues em até 72 horas.

O que separar antes de falar com o advogado

• Negativa do plano por escrito (a operadora deve entregá-la mesmo sem pedido)
• Número de protocolo do pedido de autorização
• Registros ou gravações do atendimento, se já tiver pedido
• Pedido e relatório do médico, com a indicação do procedimento
• Exames relacionados ao caso
• Carteirinha e contrato do plano, se tiver
• Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades

Como funciona o atendimento

1. Contato pelo WhatsApp. Você fala com o escritório pelo botão desta página. Fazemos uma triagem para entender o caso e indicar os documentos necessários.
2. Contratação online. Os honorários são apresentados antes do início dos trabalhos. O contrato e a procuração são assinados eletronicamente, por link enviado por e-mail.
3. Consulta e acompanhamento. Depois da contratação, a consulta jurídica com o advogado é agendada. Para saber o andamento, envie o número do processo pelo WhatsApp.

Atendemos clientes em todo o território nacional, de forma online.

Honorários

Os honorários combinam um valor fixo com percentual de êxito, apresentados de forma clara antes do início dos trabalhos, seguindo a tabela de honorários da OAB. Não realizamos consulta gratuita: a triagem pelo WhatsApp serve para entender o caso, e a consulta jurídica completa é agendada após a contratação.

Perguntas frequentes

O plano pode negar um procedimento que não está no rol da ANS?

Pode negar, mas a negativa nem sempre se sustenta. A Lei nº 14.454/2022 permite a cobertura fora do rol, e o STF, na ADI 7.265, fixou critérios cumulativos para isso, como prescrição médica, falta de alternativa no rol e evidência científica de eficácia.

O plano é obrigado a dar a negativa por escrito?

Sim. Pela RN ANS nº 623/2024, a negativa deve ser entregue por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma que a justifica, mesmo sem pedido do beneficiário.

Quanto tempo o plano tem para responder ao pedido?

Em urgência, a resposta é imediata. Nos demais casos, até 5 dias úteis, ou até 10 dias úteis para alta complexidade e internação eletiva. Respostas como "em análise" não são permitidas.

Preciso ir ao escritório?

Não. O atendimento é online, do primeiro contato pelo WhatsApp até a assinatura eletrônica do contrato e da procuração.

O plano pode negar alegando doença preexistente?

Depois de 24 meses de contrato, não. Antes disso, a operadora tem de provar que você sabia da doença e não a declarou, e não pode negar cobertura por esse motivo antes do fim do processo administrativo na ANS.

Posso pedir a reanálise da negativa?

Sim. Pela RN ANS nº 623/2024, a reanálise é feita pela Ouvidoria da operadora em até 7 dias úteis, e a operadora deve informar esse direito no momento da negativa.

Fonte dos números: API pública do DataJud (CNJ), novas ações no TJSP registradas no sistema eproc entre jul/2025 e jun/2026. Os números são um piso: processos do sistema SAJ e ações classificadas só com assunto genérico não entram na contagem.