O plano de saúde negou cobertura alegando doença preexistente?
A operadora tem prazo, regras e o dever de provar a alegação. Entenda quando a negativa ou o cancelamento por doença preexistente pode ser contestado.
Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário sabia ter quando contratou o plano. A operadora usa esse argumento para negar cobertura ou cancelar o contrato, mas a lei e a ANS impõem limites.
Os limites para a operadora
- Prazo de 24 meses. Depois de 24 meses da contratação, a operadora não pode mais alegar doença preexistente (Lei nº 9.656/98, art. 11; RN ANS nº 558/2022, art. 7º).
- Ônus da prova. Cabe à operadora provar que você sabia da doença e não a declarou.
- Exame de admissão. Nos planos individuais e nos coletivos com menos de 50 beneficiários, se a operadora fez exame ou perícia na admissão, ela não pode alegar omissão depois.
- Declaração de saúde. Só pode perguntar sobre doenças que você sabia ter. Perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos são proibidas (RN ANS nº 558/2022, art. 10).
- Processo na ANS. Se a operadora suspeita de omissão, deve comunicar você e pode oferecer cobertura parcial temporária ou pedir processo administrativo à ANS. Até a ANS encerrar esse processo, a operadora não pode negar cobertura, suspender nem cancelar o plano por esse motivo.
No processo administrativo, a ANS notifica o beneficiário, que tem 15 dias para apresentar defesa.
Quando há urgência médica comprovada, é possível pedir à Justiça uma tutela de urgência para que o plano autorize o tratamento.
O que separar antes de falar com o advogado
- Contrato e declaração de saúde assinada na contratação
- Negativa ou comunicado da operadora por escrito
- Relatório médico com a data do diagnóstico
- Notificação da ANS, se houver
- Carteirinha do plano
Como funciona o atendimento
- Contato pelo WhatsApp. Você fala com o escritório pelo botão desta página. Fazemos uma triagem para entender o caso e indicar os documentos necessários.
- Contratação online. Os honorários são apresentados antes do início dos trabalhos. O contrato e a procuração são assinados eletronicamente, por link enviado por e-mail.
- Consulta e acompanhamento. Depois da contratação, a consulta jurídica com o advogado é agendada. Para saber o andamento, envie o número do processo pelo WhatsApp.
Atendemos clientes em todo o território nacional, de forma online.
Honorários
Os honorários combinam um valor fixo com percentual de êxito, apresentados de forma clara antes do início dos trabalhos, seguindo a tabela de honorários da OAB. Não realizamos consulta gratuita: a triagem pelo WhatsApp serve para entender o caso, e a consulta jurídica completa é agendada após a contratação.
Perguntas frequentes
Depois de quanto tempo o plano não pode mais alegar doença preexistente?
Depois de 24 meses da contratação (Lei nº 9.656/98, art. 11).
Quem tem de provar que eu sabia da doença?
A operadora. A RN ANS nº 558/2022 coloca esse ônus da prova na operadora.
O plano pode cancelar o contrato por doença preexistente?
Só depois de processo administrativo na ANS. Até a ANS encerrar o processo, a operadora não pode negar cobertura, suspender nem cancelar o plano por esse motivo.
A declaração de saúde pode perguntar sobre remédios que eu uso?
Não. A declaração de saúde não pode ter perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.